진료비지원신청서			환자국적	결과통보일	접수번호	KARC-
	환자	성명			나이(만)	세	성별
		주민등록번호				직업
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		전화번호				휴대폰
	보호자	성명			나이(만)	세	성별
		주민등록번호				직업
		주소
		전화번호				휴대폰
최근사진		환자와의 관계				환자가족	부( ), 모( ), ( )남( )녀 중 ( )째
신청사유	병명(진단명)
	주치료병원					주치의
후원회권고문	얼굴기형환자는 오랜 기간의 치료와 적지 않은 치료비로 환자 및 보호자는 경제적, 심리적 부담이 매우 커져있습니다. 이에 본 한국얼굴기형환자후원회는 얼굴기형으로 인해서 정상적인 사회생활이 어려운 환자를 대상으로 하여, 체계화된 치료계획 및 치료 행위를 제공하고, 그 치료비의 부담을 덜어 주고자 만들어진 단체입니다. 그러나 수술을 원하시는 많은 환자분들에 비해서 재정적인 뒷받침이 취약한 것이 현실인 바, 많은 환자들 분께 혜택을 드리고자 신청자 여러분께서 본 후원회의 진료비 지원 혜택을 입게 되신다면, 다른 환자에게 이 혜택의 일부를 나누어 줌으로써 사랑의 연결을 이루어 나가기를 간곡히 바라면서, 이래의 세가지 방법중에서 한가지를 선택하여 주시기 바랍니다.(진료비 지원 혜택을 받지 못할 경우에는 자동으로 취소되고, 단, 신청자의 요구에 따라 “천만얼기회원”으로 가입할 수 있습니다. □ (1) 치료비 지원 금액의 ( )% 후원 □ (2) 매월 ( )원씩 ( )년간 후원 □ (3) 천만얼기회원(월1만원씩) ( )년간 (진료비지원금액의 원금기간 만큼)
첨부서류	1. 주민등록등본 1통 2. 전월세 계약서 사본 1통 3. 지방세(재산세)증명서 1통 4. 의료보호수첩 사본1통(의료보호대상자) 5. 장애인수첩(장애인환자) 6. 기타 금융기관 대출관련서류 등 7. 사진2매(증명사진) 8. 추천서(해당자)

* 작성하신 후 팩스(02-740-8725)로 보내 주시거나 메일(36jkh@hanmail.net)로 보내주시면 고맙겠습니다

위와 같이 후원회 회원으로 가입하고, 첨부서류와 함께 진료비 지원 신청서를 제출합니다.

신청일 :      년     월    일        환자명 :                   (인)

보호자 :                   (인)

(사) 얼굴성형정보연구소, 한국얼굴기형환자후원회 귀하