20 년도					* 회원번호				K	A	R	C	-			-
“ 천만얼기회원 ” 가입신청서 CMS 출금이체신청서															신규			해지			연장
														(사)얼굴성형정보연구소 한국얼굴기형환자후원회
본인은 한국얼굴기형환자후원회의 설립 취지 및 사업에 찬동하여 “천만얼기회원”이 되고자 가입을 신청합니다. “천만얼기회원”이란? 매월 일만원 이상씩 얼굴기형환자의 수술비로 천명 이상이 후원을 하여 사회에서 소외되고 고통 받는 이웃에 대한 사랑을 실현하고자 함께하는 후원회 회원을 말합니다. (사)얼굴성형정보연구소의 부설기관인 한국얼굴기형환자후원회를 후원해 주시는 많은 분들께 깊은 감사를 드립니다. 후원하신 후원금은 세법에 의하여 소득공제 혜택을 받으실 수 있습니다.
성명/단체명	신청본인															성별			남		여
전화번호	자 택				휴 대 폰
	회 사				팩 스
주 소	자 택															우편번호
																			-
	회 사															우편번호
																			-
E-Mail						홈페이지
후원금액	일시후원금				원	결혼기념일															양	음
	직접계좌이체후원금				/매월	추천자(환자명)
후원물품	후원품명				수량				*추산금액				\
CMS후원금 “CMS후원금은 최소 일만원 이상 일백만원 이하로 기본 2년이상으로 신청 할 수 있습니다.” * 표시는 후원회에서 기입합니다.	본 신청과 관련하여 본인은 다음 금융거래정보(거래은행명,지점명,계좌번호)를 CMS출금이체를 신청하는 때로부터 해지 또는 승낙한 출금기간까지 상기 수납기관에 제공하는 것에 대하여 “금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률”의 규정에 따라 동의합니다. 확인서명(하기 신청인과 동일 서명으로 대체함)												수납기관명/코드 (사)얼굴성형정보연구소
													9	9	8	3	0	1	1	2	2	3
	출금은행(코드)			*	출금계좌번호
	출금액(후원금)			/매월	예금주성명														한글표기
	예금주와의관계		신청인의 본인		예금주와 후원회 가입자 성명이 동일해야 합니다.
	출금(이체)약정일		매월 20~25일		생년월일										-
	출금(이체)기간		익월20일부터		년간 승낙		* 20								~ 20
CMS출금이체? (자금관리제도)	CMS는 직접 은행에 가시는 번거로움이 없이 (사)얼굴성형정보연구소에 CMS출금이체신청서를 팩스나 우편으로 보내주시면 금융결제원에 통보하고 금융결제원에서 약정하신 금액을 (사)얼굴성형정보연구소의 후원회 계좌에 입금시켜 주는 제도입니다. 신청서에 있는 주민등록번호는 예금주의 주민등록번호이며, 법인인 경우는 사업자등록번호를 기재하여 주시기 바랍니다.
후원회	후원회계좌번호		100-019-811730, 신한은행, (사)얼굴성형정보연구소
	주 소		110-768 서울시 종로구 연건동 28 서울대학교 치과병원 임상교육연구동 711호
	전화번호		02-740-8725		팩스번호				02-740-8725										*연장		유	무
	홈페이지		www.goodface.net		E-Mail 주소				karc@naver.com							*등록확인

* 부분/색칠부분은 후원회에서 작성합니다. 흰 바탕 항목에만 기입해 주시기 바랍니다.

* 작성후 이메일 karc@naver.com 또는 팩스 02-740-8725 로 보내 주시기 바랍니다.

본인은 위와 같이 사단법인 대한정보통신 얼굴성형정보연구소 / 한국얼굴기형환자후원회의 “천만얼기회원”으로 가입을 신청하며, CMS 출금이체 거래에 동의합니다.

신청일 : 20    년    월    일   신청인(예금주) :                     (인)/서명

(사) 얼굴성형정보연구소, 한국얼굴기형환자후원회 귀하